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En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, a los __ días del mes de ______de ____, por una parte el Sr. _________, quien acredita su identidad con DNI ________, CUIL ___________, con domicilio en la calle ____________, de la localidad de ____________, Provincia ____________, en calidad de TRABAJADOR, con el patrocinio letrado del Dr. ________, Abogado, T°__, F°___, Colegio_________., constituyendo domicilio legal en la calle _______, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, y por otra parte el Sr. __________, quien acredita su identidad con DNI ___________, con domicilio en la calle ______________, en calidad de __________ de __________, CUIT _________, en calidad de EMPLEADOR, constituyendo domicilio procesal en la calle _____________, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, con el patrocinio letrado del Dr. __________________, Abogado, T°__, F°___, Colegio_________, constituyendo domicilio legal en la calle ___________, Ciudad Autónoma de Buenos Aires.-
I.- Abierto el acto, el Sr. ______________, manifiesta haber ingresado a trabajar para __________, el día __ de _______ de ____, que se desempeñaba en la categoría ______________, con una remuneración mensual, normal y habitual según dichos de la parte trabajadora en Pesos _________($_____).-
II.- Que frente al despido que este manifiesta fuera objeto con fecha __/__/____, las partes han arribado al presente acuerdo conciliatorio:
1) La empresa _______________, expresa que sin reconocer hechos ni derechos y al solo efecto conciliatorio, ofrece pagar al Sr. _____________, la suma única, total y definitiva de Pesos___________ ($_______). –
2) Dicho importe será abonado en ___ (____) cuotas de Pesos______________ ($_____), cada una de ellas, con vencimiento la primera de ellas el día __/__/____, y las restantes los __ días de cada mes subsiguientes.
3) El importe aquí pactado, se imputa a los siguientes rubros indemnizatorios: Indemnización por antigüedad art 245 LCT1), Indemnización sustitutiva de preaviso2), Sac Preaviso, S.A.C.3), Vacaciones proporcionales no gozadas4), Sac sobre Vacaciones no gozadas.
4) El Sr.__________, acepta el ofrecimiento respecto al monto y forma de pago propuesto.
5) El Sr. TRABAJADOR, manifiesta que una vez percibida las sumas acordadas en el presente, nada más tendrá que reclamar a ____________, ni a los mencionados en forma personal por ningún concepto emergente de la relación laboral denunciada, ni proveniente de su extinción ni de cualquier otro rubro, renunciar expresa e irrevocablemente de todo derecho y acción emergente en la relación laboral denunciada, como así también de cualquier reclamo indemnizatorio emergente de la Ley de Contrato de Trabajo o reclamos indemnizatorios basados en las Leyes 240285), 240136), art 807) y 1328) Bis de la LCT, en daños y perjuicios y/o daño moral con fundamentos en las normas del derecho común, arts. 10789) y concordantes del Código Civil y Comercial de la Nación o en el art. 7510) de la LCT o como imputable también a cualquier actualización o intereses de cualquier crédito o concepto o como cualquier rubro (Vg. Diferencias salariales, Horas extras), Ley 2074411), Ley 2455712)Ley 24557 Ley de Riesgo de Trabajo., como de cualquier planteo de inconstitucionalidad de dicha norma.
6) Se acuerda que la mora será automática  

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